Il est maintenant bien admis qu’une inflammation chronique à bas bruit est observée dans l’obésité abdominale, la résistance à l’insuline et le diabète de type 2, et que des cytokines pro-inflammatoires et le stress oxydatif sont impliqués dans la pathogenèse du diabète de type 2. Ces données soulèvent la question de savoir si des approches pharmacologiques à visée anti-inflammatoire pourraient avoir une place dans la prévention et le traitement du diabète de type 2. Cet article de revue vise à décrire les résultats obtenus dans des études cliniques testant le bénéfice de l’utilisation de différents anti-inflammatoires (dérivés salicylés, antagonistes de l’interleukine 1 et agents anti-TNFa) et antioxydants (succinobucol) sur le contrôle métabolique de patients avec un syndrome métabolique ou un diabète de type 2.

La chirurgie bariatrique occupe une place croissante dans le traitement du patient obèse diabétique de type 2, en échec des approches médicales. L’amélioration métabolique résulte non seulement de la perte de poids et de la réduction de l’insulinorésistance, mais aussi de modifications des hormones digestives (notamment incrétines) qui contribuent à améliorer l’insulinosécrétion. Ce changement de paradigme, évoluant d’une chirurgie bariatrique vers une chirurgie métabolique, ouvre de nouvelles perspectives. Cet article envisagera le développement de techniques chirurgicales innovantes visant l’amélioration endocrino-métabolique plutôt que l’amaigrissement, le traitement chirurgical de patients diabétiques de type 2 avec un indice de masse corporelle < 35 kg/m2 ou encore la chirurgie chez certains patients diabétiques de type 1 confrontés à une obésité qui limite leur prise en charge médicale.

Les personnes avec une insuffisance rénale chronique (IRC) de grades 3-4 (clairance de la créatinine < 50 ml/min) représentent 25-30% des patients diabétiques de type 2, mais ce problème est souvent méconnu ou sous-estimé en pratique clinique. Pourtant, la plupart des antidiabétiques oraux ont des limites d’utilisation en cas de diminution de la fonction rénale, soit parce qu’ils nécessitent une réduction de la posologie, soit parce qu’ils sont contre-indiqués pour des raisons de sécurité. C’est le cas de la metformine (risque d’acidose lactique) et de certains sulfamides (risque d’hypoglycémie). Les nouveaux antidiabétiques sont mieux tolérés en cas d’IRC. Néanmoins, la posologie des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 doit être ajustée (sauf celle de la linagliptine). Quant aux nouveaux inhibiteurs des cotransporteurs rénaux SGLT2, ils ont une efficacité réduite et leur sécurité reste à démontrer en cas d’IRC.

Le blocage du système rénine-angiotensine (SRA) améliore le pronostic des patients avec lésions d’organes cibles liées au diabète, à l’hypertension ou, de façon plus générale, à l’athérosclérose. Diverses études d’observation ont suggéré un intérêt de recourir à une double inhibition du SRA pour bénéficier d’une meilleure protection cardiorénale. Des essais cliniques contrôlés récents ont cependant montré que le double blocage n’apporte pas le bénéfice escompté au sein des populations étudiées. Pour réduire le risque résiduel, il semble préférable de renforcer la restriction sodée, de recourir éventuellement à des posologies suprathérapeutiques d’une monothérapie bloquant le SRA (peut-être prise le soir) ou encore, sous surveillance pour l’hyperkaliémie, d’ajouter un inhibiteur de l’aldostérone. Le recours à ces approches expose cependant, comme le double blocage, à un risque potentiel d’hypotension et d’insuffisance rénale et doit donc être placé sous haute surveillance.